体外受精と顕微授精での先天奇形発生リスク

２週間のご無沙汰でした。パソコンを更新したのですが、設定に時間がかかり、ブログを更新することが疎かになってしまいました。 やっと再開できましたので、再開のご挨拶とまた皆さんに情報提供を致します。 体外受精とイントラリピッドの関係は皆さん興味が大変あるようですので、もう少し調査してからご報告致します。 本日は、体外受精と顕微授精のリスクについて、見つけましたので転記ご紹介致します。 New England Journal of Medicineという非常に権威のある（つまり報告に信頼性のある）論文で、オーストラリアでの31万件の出産でのデータ報告がありました。 その結果では、 １）体外受精では先天異常の増加はなかった。 ２）顕微授精での先天異常は、1.57倍だった。　　　とのことです。 このような報告は珍しいことではありませんが、31万件という膨大な数が信頼性を高めています。 当クリニックでも、「体外受精での先天異常の上昇はない」「顕微授精では、先天奇形や染色体異常の発生は、1.2倍程度に増加する」と説明しています。 今回皆さんに理解して頂きたいことは、以下のようなものです。 １）体外受精では先天異常や染色体異常は増加しない。一般的には、虚弱体質、発達遅延や知能の低下も認めていません。 ２）顕微授精では、先天異常はわずかに増加する。ただし、通常でも先天奇形は1％以下、染色体異常は0.5％以下の割合で生まれますが、顕微授精でも先天奇形が1.5％程度、染色体が1％未満の割合で生まれる、ということです。この増加は、顕微授精でないと受精しないカップルにおいては、一般的には許容されると考えられています。したがって、顕微授精が必要な方には、顕微授精は非常に信頼できる技術なのです。 ３）ただし、顕微授精で妊娠率は上昇しません。顕微授精はあくまで受精を手助けする技術であり、妊娠率を上げる技術ではないのです。むしろ顕微授精の方が妊娠率は数％低いのです。 ４）採卵数が少ないとの理由で、顕微授精をすることで受精率は上昇せず、意義はないことを以前書き込みました。採卵数で顕微授精を選択する意義は明確ではないことを再度ご報告致します。 最近は、顕微授精が必要とも思えない方に、比較的安易に顕微授精が行われているような印象がしばしばあります。 顕微授精で先天異常がおよそ1.5倍となることを、「許容できる」か「リスクの増加」と見るかは、その方の置かれている状況にもよるでしょう。 大切なのは、皆さんご自身が顕微授精の必要性とリスクを理解した上で、「怖がりすぎず」「安易にではなく慎重」に顕微授精をするかどうかを判断してほしいと思います。 パソコンも新しくなり、スピードがアップしました。私の思考スピード・仕事・診察のスピードはどんどんスピードダウンしていますが、皆さんと一緒に勉強していきたいと思います。 今後ともよろしくお願い致します。 高橋ウイメンズクリニック 高橋敬一

チョコレート嚢腫と体外受精妊娠での出産への影響

情報提供です。

Hum. Reprod. (First published online: March 23, 2012)
Pregnancy outcome in women with endometriomas achieving pregnancy through IVF
での論文です。

チョコレート嚢腫があると、妊娠しても流早産やチョコレート嚢腫の破裂などが増えるとする報告もあるようですが、この論文では

体外受精で妊娠した方を対象に、チョコレート嚢腫のあるなしで、出産までに影響があるかを比較しています。
チョコレート嚢腫がある女性と無い女性の生児誕生数はそれぞれ61（78%）と130（83%）だった。
 結論として、IVFで妊娠すれば、流早産が多いとはいえないので、心配しないでよいとの報告でした。私もこのような印象です。

ただし、チョコレート嚢腫があると、卵子の質の低下などがあり、体外受精での妊娠率が低下するとの報告もあります。
体外受精での妊娠率と、妊娠した場合の流早産への影響を、区別して、混同しないように注意が必要です。

体外受精と免疫とイントラリピッド（世界仰天ニュース）

昨日、世界仰天ニュースで、免疫が強すぎて妊娠できない方に、イントラリピッドという高エネルギー輸液をおこなった後に体外受精をして妊娠できた例の紹介がありました。
このような情報は、私も初めてだったので、気になり、少し検索してみました。
夜なので、あまり詳しくは検索しませんでしたが、イントラリピッドと体外受精の報告に関しては、PubMed検索システムでは見当たりませんでした。
テレビも途中からでしたので、経緯がわかりませんが、この情報には慎重な確認が必要だと現在考えています。
まず、「免疫が強すぎて妊娠できない」中身が明確ではありません。何を指標に免疫が強いというのか、が不明瞭です。NK細胞も習慣流産に使用する場合もありますが、NK細胞の測定は、かなりばらつきがあり、習慣流産でもその意義は確立されていません。
体外受精では免疫が強すぎて妊娠できない症例については、聞いたことがないのです。
また、1週間前にイントラリピッドをおこなうことで、簡単に免疫を変えられるというのもまだ聞いたことがありません。
この件は、私も気になりますので、再度十分に情報を集めて皆さんにお知らせ致します。
新しい方法は、いつも最初は過大評価される傾向があります。これについてもすべて解決されるのではなく、効果があるとしても、「この治療法がある一部の方には効果がある」程度である可能性が高いと思います。あまり期待しすぎずに、少し詳しい情報を集めてから考えてみましょう。

日本の生殖医療問題の先駆者（発信者）

本日、朝日新聞社の「アエラ」の現代の肖像欄で、長野のSマタニティークリニック院長のN先生がレポートされていました。N先生には一度お目にかかる機会がありましたが、アエラでは、代理出産、減胎手術など、産婦人科学会と対立しても、目の前にいる患者さんのために、「もがき、苦しみながらも=文中引用」信念を貫いて医療を続けた姿が報告されています。
体外受精も含めて生殖医学に対しては様々な考えがあり、なかなか公表しにくい問題を含みます。S医科大学のI教授（私が研修医の時に指導頂いた方です）が、N先生を「発信する人」と表現していますが、患者さんのために困難な道が予想されるのに問題提起を発信した姿勢には頭が下がります。
70才になられるN先生は、患者さん家族とご一緒の写真では笑顔満面でとてもお若い印象です。非常に高く遠い目標ですが、これも私の目標としたい姿ではあります。
様々な問題がこのレポートにはあげられていますので、皆さんにも是非読んで頂くことをお勧め致します。

AMHが0.1未満でも妊娠された例

アンチミューラリアンホルモン（AMH）は、残存卵子数を示し、卵子の質を示しているのではない、ことは以前にもアップしたと思います。
今回、AMH<0.1、FSH>35であり、卵巣機能がかなり低下して、残存卵子がほとんどない状態でも妊娠された方をご紹介致します。
約40才の方で、AIHを3回受けていました。更にこの方は子宮内膜増殖症で3回の内膜掻爬術を受けていました。しかし、幸いなことに、この方の子宮内膜は薄くはありませんでした。
AMH<0.1であり、体外受精を開始した昨年8月からは、排卵誘発剤を使用してもほとんど卵胞発育もなかったのです。クロミフェン誘発では2回とも採卵できず、3回目の自然周期では1個採卵できるも受精せず。
4回目の自然周期の採卵で1個採取でき、受精/胚移植して妊娠されました。
これほど卵巣機能が低い方には、排卵誘発剤は無効であり、プレマリンなどを使用して自然に卵胞発育を待つ方が良いかもしれません。
今回は、AMH<0.1でも妊娠する可能性を皆さんにお示ししました。ただし、この方は非常にラッキーだったと考えられ、実際にはAMH<0.1での妊娠はかなり難しいのです。皆さんもAMHが低下している方は治療をお急ぎ下さい。

凍結胚の移送による胚移植の時代

他院で体外受精をして1児出産後、千葉県に引っ越してきた方が、当クリニックでの凍結胚移植で妊娠されて、先日卒業されました。　　何を皆さんに伝えたいかと言いますと、この方の凍結胚は、神奈川にあるクリニックで凍結保存されていたものでした。ご本人は、凍結胚を移送して当クリニックで保管し、こちらでの胚移植を希望されたのです。

移送の方法は、輸送用の液体窒素タンクに凍結胚をいれて送るのです。
これは、当クリニックでは初めてのことではなく、当クリニックから広島や九州のクリニックに送ったこともあり、そちらでも妊娠しています。技術的には飛行機での輸送も可能で、そのうちに外国との凍結胚の移送もありうるでしょうし、すでに経験のある施設もあるかもしれません。

今や凍結胚は容易に輸送可能であり、もちろん精子も容易に送れます。
ご存知の方も多いと思いますが、日本の胚凍結技術（特にVtrification：ガラス化凍結法）は世界で最も進んでいるのです。未受精の卵子凍結は、まだ臨床的には良い成績ではありませんが、胚凍結は確立された技術と言って良いでしょう。
実際には、これらの胚の移送には、両クリニックの技術が共に信頼おけることが前提であり、現在では、主に知り合いの医師同士での個人的な信頼関係でおこなわれている程度でしょう。

昨日、できるだけ若いときの胚を凍結保存するメリットをお伝えしましたが、転勤が多い方でもこの方法を利用すれば、そのご心配は多少は軽減されるのではないでしょうか。

体外受精における多数採卵のメリットの1例

最近、体外受精において、HMG誘発で多数の卵子を採取するメリットを感じた例がありましたので、皆さんにも参考になると思い、ご紹介致します。
患者さんは40才を超える方です。ご主人の体外受精へのご了承が得られず、ご本人の希望もありAIHを20回以上おこなっていました。今回、やっとご了解が得られ、初めての体外受精をおこなえたのです。幸いに多くの卵子が得られ、最終的に5個の凍結胚も得られました。
この方は、1回目の凍結胚移植で妊娠し卒業されましたが、無事元気なお子さんが誕生されることを心よりお祈り致します。
ところで、この方にはまだあと4個の胚が凍結保存されています。この方は、お子さんが誕生された後にも、二人目を妊娠/出産する可能性が十分残っていると思います。
これが、もし少数の卵子採取で、凍結胚が残っていない場合にはどうなるでしょうか？この方が無事、妊娠、出産したとしても、出産まで1年、授乳していれば、二人目の不妊治療はおよそ2年後になります。この場合、年齢的には二人目の妊娠はかなり困難な状況になってしまうでしょう。
特に、卵巣機能が低下気味であり、年齢が比較的高い方は、できるだけ若いときの卵子を採取して、できるだけ若いときの凍結胚を保存するほうが、二人目のお子さんを得られる可能性はぐっと高くなります。高齢になればなるほど、妊娠率は低下し、流産率は上昇し、染色体異常の率も上昇するのです。
以前は、「体外受精で一人授かれば十分」と考えられてきたのかもしれませんが、二人目、三人目を考えるとき、1人1人採卵・妊娠・出産するよりも、できるだけ若いときの胚を保存する方がメリットがずっと多いのではないか、とこの方の経過を振り返って見て考えました。
多数の採卵がすべてに於いて良いとは考えませんが、少数の卵子採卵がすべてにおいて良いとも限らないでしょう。皆さんの選択肢を広げる参考になれば幸いです。
皆さんご自身は如何お考えでしょうか。